Relatório técnico - Proposta de incorporação do teste de biologia molecular para o diagnóstico da hanseníase

Este relatório técnico apresenta o posicionamento institucional da Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH) acerca da proposta de incorporação do teste de biologia molecular para o diagnóstico da hanseníase, conforme Relatório Preliminar da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), referente à Consulta Pública nº 22/2026.

A SBH manifesta-se favoravelmente à incorporação do teste de biologia molecular (qPCR) para o diagnóstico da hanseníase no SUS, considerando a robustez da evidência acumulada ao longo de décadas. No entanto, aponta ressalvas críticas quanto a aspectos que, se mantidos, poderão limitar substancialmente a efetividade da tecnologia na prática assistencial:

1. definição excessivamente restritiva do limite de Cycle Threshold (Ct);

2. uso impreciso da terminologia quanto à natureza da tecnologia (qualitativa vs. quantitativa);

3. restrição injustificada do exame a “pacientes não contactantes”;

4. barreiras de acesso impostas pela exigência de exame histopatológico prévio;

5. não inclusão do raspado intradérmico como matriz elegível;

6. classificação demasiadamente conservadora da certeza da evidência científica sobre qPCR para Mycobacterium leprae.

1. Evolução histórica, natureza da hanseníase e contexto de doença negligenciada

A hanseníase é uma das doenças mais negligenciadas no mundo, com curso crônico, evolução lenta e período de incubação que pode ultrapassar 30 anos. A biologia singular do Mycobacterium leprae – bacilo não cultivável in vitro – impõe limitações importantes para a produção de evidências nos mesmos moldes adotados para doenças agudas e de evolução rápida.

A técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) para detecção do DNA de M. leprae foi estabelecida no final da década de 1980, demonstrando elevada sensibilidade e especificidade desde os estudos pioneiros (WOODS; COLE, 1989; HARTSKEERL et al., 1989). No início da década de 1990, o uso da PCR em biópsias de pele já se encontrava validado para o diagnóstico e para o monitoramento da resposta terapêutica (WILLIAMS et al., 1990; WILLIAMS et al., 1992). Desde 1993, o uso de sequências repetitivas, em especial o alvo RLEP, consolidou-se internacionalmente como padrão molecular de alta sensibilidade (SANTOS et al., 1993).

Pesquisadores brasileiros tiveram papel central nesse processo de validação (GOULART et al., 2007; MARTINEZ et al., 2011; BERNARDES-FILHO et al., 2021). Estudos recentes em áreas hiperendêmicas reforçam a relevância da biologia molecular para:

• Identificar endemia oculta e infecção subclínica em contatos e escolares (BOUTH et al., 2023);
• Evidenciar casos em crianças, marcador epidemiológico crítico de transmissão ativa e de falhas de acesso à atenção primária (COSTA et al., 2023);
• Apoiar estratégias de busca ativa e vigilância em territórios com alta vulnerabilidade social.

• Nesse contexto, a incorporação do qPCR ao SUS não representa apenas uma inovação tecnológica, mas uma estratégia estruturante para diagnóstico precoce, redução de incapacidades e interrupção da transmissão.

2. Limite de Cycle Threshold (Ct): impacto na sensibilidade diagnóstica

O Relatório Preliminar estabelece como critério de positividade apenas resultados até 35 ciclos de amplificação. A SBH considera esse limite excessivamente restritivo e desalinhado tanto com a literatura recente quanto com a prática dos serviços de referência.

Evidências contemporâneas e a experiência clínica de especialistas demonstram que:

• limites superiores, até 45 ciclos, são tecnicamente viáveis e rotineiramente empregados;
• a detecção em Ct mais elevados é particularmente relevante em:
• casos paucibacilares;
• contatos oligossintomáticos;
• formas iniciais e de baixa carga bacilar;
• estudos recentes mostram positividade reprodutível em Ct altos, com elevada concordância com o diagnóstico clínico realizado por especialistas – verdadeiro padrão-ouro na hanseníase (BOUTH et al., 2023; COSTA et al., 2023; SEVILHA-SANTOS et al., 2021).
• A manutenção de um corte rígido em 35 ciclos:
• reduz a sensibilidade do exame;
• aumenta a ocorrência de falso-negativos em indivíduos clinicamente suspeitos;
• compromete o potencial do qPCR como ferramenta de diagnóstico precoce e apoio à atenção especializada.

Recomendação da SBH:

• Adotar limites de Ct compatíveis com a prática consolidada (até 45 ciclos), com protocolos de interpretação padronizados por kit/protocolo validado, baseados em estudos de acurácia;
• Evitar a fixação de um único valor de corte obrigatório no documento normativo, permitindo que o cut-off seja definido conforme a validação específica da metodologia utilizada, sem prejuízo da especificidade.

3. Natureza da tecnologia e terminologia: qPCR como ferramenta quantitativa

O Relatório Preliminar caracteriza o exame como “detecção molecular qualitativa”. Essa definição é tecnicamente incompleta e reduz o potencial clínico da tecnologia.

A PCR em tempo real (qPCR) é, por natureza, uma técnica quantitativa ou semi‑quantitativa, pois possibilita estimar a carga bacilar a partir dos valores de Ct (DIANA; HARISH, 2024). Essa dimensão quantitativa tem implicações diretas na prática clínica:

• monitoramento da eficácia quimioterápica;
• apoio à diferenciação entre reações hansênicas e recidivas;
• manejo de quadros complexos, formas neurais e situações de dúvida diagnóstica persistente (WANG et al., 2025).

Restringir o qPCR ao status de teste meramente “qualitativo” (presença/ausência) implica desperdiçar uma funcionalidade já consolidada cientificamente e clinicamente útil.

Recomendação da SBH:

• Ajustar a descrição da tecnologia para “qPCR em tempo real para detecção e quantificação da carga de Mycobacterium leprae”, reconhecendo explicitamente sua aplicação no monitoramento terapêutico e no manejo de casos complexos.
• Alinhar a terminologia do relatório com o estado da arte da literatura e com a prática dos serviços de referência.

4. Restrição a “pacientes não contactantes”: incoerência epidemiológica

O Relatório Preliminar propõe restringir o uso do qPCR a pacientes não contactantes de casos confirmados. Tal restrição é epidemiologicamente inadequada e conceitualmente imprecisa.

Do ponto de vista epidemiológico:

• contatos domiciliares e peridomiciliares constituem o grupo de maior risco de adoecimento e principal elo na cadeia de transmissão da hanseníase (TAHIR et al., 2026; ARAUJO et al., 2016; DA SILVA et al., 2021);
• estratégias de busca ativa em áreas hiperendêmicas demonstram que a detecção precoce em contatos é determinante para interromper a transmissão (BOUTH et al., 2023);
• excluir contatos da indicação da tecnologia contraria a lógica de controle da doença e reduz o impacto potencial do exame na saúde pública.

Do ponto de vista conceitual:

• a expressão “pacientes não contactantes” é inadequada;
• o público-alvo do teste deve ser corretamente descrito como “indivíduos com suspeita clínica de hanseníase”, independentemente de serem contatos ou não.

Recomendação da SBH:

• Redefinir a indicação da tecnologia para:

“Auxílio ao diagnóstico da hanseníase em indivíduos com suspeita clínica, incluindo contactantes e não contactantes, especialmente em casos com baciloscopia negativa, formas paucibacilares ou dúvida diagnóstica.”

Essa formulação alinha-se à prática clínica, à epidemiologia da doença e ao objetivo de ampliar o diagnóstico precoce.

5. Barreiras de acesso: exigência de exame histopatológico prévio

A exigência de exame histopatológico negativo ou inconclusivo como pré-requisito para realização do qPCR representa um obstáculo relevante à equidade e à efetividade da incorporação no SUS.

Entre os principais problemas desta exigência, destacam-se:

• Desigualdade de oferta: a disponibilidade de biópsia de pele/nervo e de anatomia patológica com laudos de qualidade é extremamente heterogênea no território nacional;
• Atraso diagnóstico: o intervalo entre solicitação, realização do procedimento, processamento da amostra e liberação do laudo é frequentemente prolongado, sobretudo em regiões remotas;
• Risco de incapacidades: o adiamento da confirmação diagnóstica agrava o risco de incapacidades físicas, particularmente em populações vulneráveis e com baixa cobertura de atenção primária (COSTA et al., 2023);
• Invasividade desnecessária: subordinar um teste molecular rápido a um exame invasivo, demorado e de difícil acesso contraria o uso racional de recursos diagnósticos.

Recomendação da SBH:

• Disponibilizar o qPCR como exame complementar imediato em casos de suspeita clínica com dúvida diagnóstica, sobretudo diante de baciloscopia negativa ou indisponível, sem exigir exame histopatológico prévio como critério de elegibilidade.
• Manter a histopatologia como exame complementar importante, porém não como porta de entrada obrigatória para acesso ao teste molecular.

6. Inclusão do raspado intradérmico como matriz elegível

O Relatório Preliminar enfatiza o uso de biópsias de pele ou nervo como amostras-padrão para o qPCR, sem contemplar adequadamente o raspado intradérmico.

No SUS, o raspado intradérmico de lóbulos auriculares e cotovelos é procedimento consolidado na rotina de baciloscopia em hanseníase. Evidências apontam que:

• O qpcr em raspado intradérmico apresenta sensibilidade e especificidade comparáveis às obtidas em biópsias de lesão (azevedo et al., 2017);
• O aproveitamento dessa matriz facilita a implementação da tecnologia em unidades de menor complexidade, reduzindo a dependência de centros de alta complexidade para realização de biópsias.

• A restrição exclusiva à biópsia:
• Concentra a oferta da tecnologia em grandes centros urbanos;
• Amplia desigualdades regionais;
• Exclui, na prática, populações de áreas remotas e hiperendêmicas – justamente aquelas que mais se beneficiariam do diagnóstico precoce.

Recomendação da SBH:

• Incluir explicitamente o raspado intradérmico de lóbulos auriculares e cotovelos como matriz elegível para o qPCR, além da biópsia de pele e, quando disponível, de nervo.
• Estimular a padronização de protocolos de coleta, armazenamento e transporte dessas amostras, integrando o qPCR à infraestrutura já existente para baciloscopia.

7. Critérios de evidência: reavaliação da certeza à luz da hanseníase como doença negligenciada

O Relatório Preliminar classifica a certeza da evidência como baixa ou muito baixa, com base no método GRADE, a partir de número limitado de estudos incluídos na revisão. A SBH entende que essa classificação não reflete adequadamente o conjunto de evidências disponíveis.

Devem ser considerados:

• Quase quatro décadas de produção científica nacional e internacional sobre pcr/qpcr aplicada à hanseníase;
• A consistência dos resultados de sensibilidade e especificidade em diferentes contextos, matrizes e desenhos de estudo;
• As características da hanseníase como doença crônica, de longa incubação e relativamente rara, que dificultam, na prática, a realização de grandes ensaios clínicos randomizados nos moldes adotados para outras condições.

Em doenças negligenciadas, a ausência de grandes ensaios randomizados decorre da própria negligência histórica, e não de fragilidade intrínseca da tecnologia. No caso específico do alvo RLEP, sua alta especificidade e desempenho diagnóstico são hoje amplamente reconhecidos (BRAET et al., 2018) e corroborados por uma série de estudos, incluindo pesquisas brasileiras.

Recomendação da SBH:

• Reavaliar a classificação da certeza da evidência, incorporando:
• o conjunto histórico de estudos sobre PCR/qPCR para M. leprae;
• a plausibilidade biológica e a coerência externa dos achados;
• o contexto de doença negligenciada, em que o uso estrito de critérios desenhados para outras condições pode subestimar a robustez real da evidência disponível.
• Reconhecer a acurácia do alvo RLEP como evidência sólida para apoiar a incorporação do qPCR em políticas públicas de controle da hanseníase.

8. Síntese das recomendações

A SBH reafirma seu posicionamento favorável à incorporação do qPCR para diagnóstico da hanseníase no SUS, com base em evidência científica robusta e na experiência acumulada dos serviços especializados. Entretanto, enfatiza que o impacto real dessa incorporação dependerá de ajustes cruciais na forma de normatização da tecnologia.

Em síntese, a SBH recomenda:

1. Revisar o limite de Ct, permitindo valores até 45 ciclos, com interpretação baseada na validação específica dos kits/protocolos, de modo a preservar alta sensibilidade sem comprometer a especificidade.
2. Reconhecer o caráter quantitativo da qPCR, ajustando a terminologia e incorporando explicitamente seu uso para monitoramento terapêutico e apoio em casos complexos.
3. Redefinir o público-alvo, incluindo contactantes e não contactantes, com formulação centrada em “indivíduos com suspeita clínica de hanseníase”.
4. Eliminar a exigência de histopatologia prévia como condição de acesso, disponibilizando o qPCR como exame complementar imediato em contextos de dúvida diagnóstica.
5. Ampliar as matrizes elegíveis, incluindo raspado intradérmico de lóbulos auriculares e cotovelos, além de biópsia de pele e nervo, para garantir maior capilaridade e equidade no SUS.
6. Reavaliar a classificação da certeza da evidência, considerando o conjunto histórico de estudos, a natureza da doença e a acurácia já estabelecida do alvo RLEP.

Tais ajustes são fundamentais para que a decisão da CONITEC represente um avanço concreto e efetivo na política nacional de controle da hanseníase, com impacto real na redução do diagnóstico tardio, das incapacidades e da transmissão da doença no país.

Referências bibliográficas

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